Дипломная работа

от 20 дней
от 7 499 рублей

Курсовая работа

от 10 дней
от 1 499 рублей

Реферат

от 3 дней
от 529 рублей

Контрольная работа

от 3 дней
от 79 рублей
за задачу

Билеты к экзаменам

от 5 дней
от 89 рублей

 

Учебник Неврологические заболевания у женщин. Обозрение иностранной литературы. - Медицина

  • Тема: Неврологические заболевания у женщин. Обозрение иностранной литературы.
  • Автор: Максим Юрьевич
  • Тип работы: Учебник
  • Предмет: Медицина
  • Страниц: 20
  • ВУЗ, город: Ижевская Государственная Медицинская Академия
  • Цена(руб.): 500 рублей

altText

Выдержка

ься перорально, сублингвально или в свечах. Введение 6 мг суматриптана подкожно в 80% случаев значительно облегчает боль уже в течение 1 ч. Препарат эффективен при применении до 4 ч от начала приступа. Противопоказаниями являются ишемическая болезнь сердца, беременность, неконтролируемая гипертензия. При оказании скорой помощи при тяжелых приступах можно использовать нейролептики (10 мг хлорпромазина в 500 мл солевого раствора). После инъекции больная должна оставаться в постели в течение 1 ч в связи с возможностью развития артериальной гипертензии. Если ГБ не купируется, внутривенное введение 10 мг препарата можно повторить. Можно использовать и внутримышечное введение опиатного анальгетика меперидина.
Для профилактики М в качестве препаратов 1-го ряда предлагается использование 4 групп лекарственных средств: адреноблокаторы (пропранолол 40-240 мг/сут), НСПВП, антидепрессанты (амитриптилин 10-120 мг/сут) и Саблокаторы (верапамил 120-480 мг/сут). Препаратами 2-го ряда являются: вальпроевая кислота (депакин 250-1500 мг/сут), метисергид и фенелзин (нардил) - ингибитор МАО. Список препаратов, используемых для лечения и профилактики М, значительно ограничен во время беременности и кормления.
В монографии рассмотрены вопросы клиники, профилактики и лечения хронических пароксизмальных гемикраний, значительно чаще возникающих у женщин, а также пучковых головных болей, которые, напротив, встречаются у женщин в 5 раз реже, чем у мужчин. Среди средств помощи для купирования ГБ при пучковой цефалгии - суматриптан (у 3/4 пациентов). Профилактическое лечение пучковых болей оправдано только в период приступа: верапамил, либо эрготамин, либо метисергид, либо литин, либо преднизолон (60-80 мг/сут).
Среди вторичных ГБ, преобладающих у женщин, прежде всего отмечается доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга), встречающаяся во всех возрастных группах. Но если в детском возрасте нет половых различий, то у взрослых женщин ДВГ встречается в 3-10 раз чаще, чем у мужчин. Преимущественно ДВГ развивается у полных женщин детородного возраста. Медикаментозное лечение ДВГ во время беременности и кормления должно быть сведено к минимуму.
Нейроонкологические заболевания. В 1996 г. в США диагноз первичной опухоли мозга был поставлен 175 000 больным, 11 000 умерли от этой причины. Почти все церебральные опухоли в 1,5- 2 раза чаще встречаются у мужчин, за исключением менингиом и аденом гипофиза, которые преобладают у женщин.
Менингиомы составляют около 20% всех интракраниальных и 25% интраспинальных опухолей. Вероятность развития их увеличивается с возрастом. У женщин менингиомы головного мозга встречаются почти в 2 раза чаще, чем у мужчин, а менингиомы спинного мозга - в 9 раз чаще. Менингиомы, по всей видимости, связаны с половыми гормонами, усиливающими рост опухоли в определенную фазу менструального цикла и во время беременности. В ткани менингиом в большом количестве содержатся прогестероновые и андрогенные рецепторы и в малом - эстрогенные. Полагают, что именно прогестероновые рецепторы играют значительную роль в регуляции роста менингиом. Однако точно эта роль не установлена. Связь менингиом с половыми стероидами оправдывает попытки гормональной терапии этих опухолей. Изучается действие антагониста прогестероновых рецепторов - мифепристона в качестве потенциального противоопухолевого агента. Он тормозит рост клеток менингиом in vitro и рост менингиом человека, трансплантированных мышам. В одном клиническом исследовании методом нейровизуализации показаны стабилизация и даже некоторый регресс менингиом у 10 больных при лечении этим препаратом в дозе 200 мг в день в течение 12 мес. Препарат дает выраженные побочные эффекты, главными из которых являются тошнота, рвота, утомляемость, обусловленная глюкокортикоидблокирующим действием мифепристона. Несмотря на обнадеживающие результаты гормональной терапии менингиом, основным остается хирургическое лечение. Гипофизарные опухоли составляют около 15% всех первичных опухолей ГМ. Чаще они возникают у женщин, особенно детородного возраста. Это касается прежде всего пролактином, которые в 78% встречаются у женщин (особенно часто на 2-м и 3-м десятилетиях жизни).
Опухоли гипофиза, исходящие из железистой ткани, называются аденомами и подразделяются на микро (менее 10 мм) и макро- (более 10 мм) аденомы. Наиболее частыми клиническими синдромами при опухолях гипофиза являются аменорея - галакторея (при избытке продукции пролактина), акромегалия (при избытке соматотропного гормона) и болезнь Кушинга (при гиперпродукции АКТГ).
Гиперпролактинемия, развивающаяся в результате относительного или абсолютного дефицита эстрогенов, может вызывать остеопению и остеопороз. Благодаря своим клиническим проявлениям (аменорея, выделения из молочных желез) пролактинома у женщин диагностируется в начальной стадии своего роста, у мужчин же часто этот диагноз ставится только по достижении опухоли значительных размеров. Возможна медикаментозная терапия пролактином бромокриптином - мощным ингибитором синтеза и выброса пролактина гипофизом. Однако последующая смена препарата может привести к реэкспансии опухоли и возврату гиперпролактинемии. Целесообразность предоперационного назначения бромокриптина также оценивается неоднозначно. Длительное, более 1 года, применение препарата может привести к фиброзированию опухоли, что затрудняет ее дальнейшее удаление. Вероятно, препарат показан лишь тем больным, которые имеют мало шансов на успешное хирургическое лечение при уровне пролактина, превышающем 500 Нг/мл, а также женщинам с умеренным повышением пролактина и не планирующим беременность, которая ускоряет рост опухоли. Основным же методом лечения остается хирургическое удаление опухоли.
Хотя частота возникновения менингиом и пролактином во время беременности не нарастает, симптомы уже имеющейся опухоли усугубляются и рост их ускоряется. Если беременной женщине необходима нейровизуализация, предпочтительнее МРТ, однако и ее, если возможно, следует избегать в 1 триместре; ферромагнетики (гадолиний) для контрастирования также лучше не применять. Во время беременности может быть необходимым лечение опухоли. Отек мозга и повышение внутричерепного давления можно купировать глюкокортикоидами и маннитолом. Длительное лечение глюкокортикоидами может вызвать угнетение надпочечников плода, что диктует необходимость заместительной гормональной терапии в перинатальном периоде. Нежелательных эффектов маннитола на плод не отмечено. Радиационная терапия (при необходимости ее) должна быть фокальной и меньшими дозами. Химиотерапию следует избегать в связи с явным тератогенным эффектом, хотя есть сообщения о минимальном риске применения некоторых препаратов во II и III триместрах беременности.
Риск развития менингиом в менопаузу уменьшается. Удаление яичников (искусственная менопауза) снижает риск развития не только менинги-ом, но и других опухолей головного мозга.
В США 27% всех злокачественных новообразований составляет рак молочных желез (РМЖ). Неврологические осложнения его отмечаются у 25% больных, а на аутопсии поражение нервной системы выявляется в 57%. Внутричерепные метастазы РМЖ могут поражать кости черепа, мозговые оболочки и вещество мозга. Метастазы в кости черепа обычно сочетаются с поражением других костей. При локализации их в костях свода они могут вызывать локальные ГБ, но чаще они бессимптомны. В основании черепа метастазы встречаются реже, но чаще проявляются клинически компрессией краниальных нервов. Метастазы в нижнюю челюсть могут поражать подбородочный нерв и вызывать "синдром онемевшего подбородка" - одностороннее онемение нижней губы, подбородка и слизистой внутренней поверхности губы. При РМЖ часты и метастазы в вещество мозга. У женщин до наступления менопаузы метастазы чаще развиваются на ранней стадии болезни. РМЖ может метастазировать в зрительный нерв и гипофиз. Метастазы в зрительный нерв проявляются безболезненным и медленно прогрессирующим односторонним снижением зрения с отеком диска зрительного нерва либо скотомой. Метастазы в гипофиз могут вызывать ГБ, офтальмоплегию, несахарный диабет, но чаще протекают бессимптомно. РМЖ - самая частая причина менингеальных метастазов. В 80% случаев они проявляются параличами краниальных нервов, но могут быть и ГБ, нарушения психики, менингизм, судороги, нарушения походки. В ликворе обнаруживаются мононуклеарный плеоцитоз, повышение уровня белка и снижение уровня глюкозы. Наличие опухолевых клеток делает диагноз определенным. При однократном исследовании ликвора правильный диагноз ставится лишь в 50%, а при двукратном его исследовании - в 80%. Эпидуральная компрессия спинного мозга при РМЖ встречается в 3-4% случаев. Чаще всего она является результатом прорастания опухоли из костных элементов позвоночника. Метастазы в позвонки при РМЖ отмечаются в 60%. В 80% наблюдений поражается грудной отдел позвоночника, в 15% - шейный и в 5% - люмбосакральный. Примерно у 2,5% больных с РМЖ имеется злокачественная инфильтрация плечевого сплетения. Опухоль обычно компремирует или инвазирует сплетение снизу, и неврологические симптомы развиваются соответственно. Первым симптомом является сильная боль в руке, лишь через недели или месяцы появляются чувствительные нарушения, слабость и похудание в мышцах кисти, распространяющиеся затем проксимально. Может быть синдром Горнера, отек руки, нарушение трофики. Поражение плечевого сплетения может возникать и вследствие проведения радиационной терапии после мастэктомии - примерно через 4 мес может развиться острый брахиальный плексит с умеренной болью и выраженной слабостью в плече, которая обычно бывает обратимой. У 2-18% больных через 6 мес и более после облучения развивается радиационный фиброз. Боль при этом отсутствует, проксимальный отдел руки вовлекается раньше кисти. Синдром Горнера наблюдается редко, а отек, напротив, - очень часто. Миокимии на ЭМГ считаются патогномоничным признаком радиационного фиброза. Поздним осложнением облучения является окклюзия подключичной артерии, которая может проявляться внезапным развитием слабости в руке без боли. Вовлечение люмбосакрального сплетения встречается редко, обычно при метастазах в крестец или кости таза. Появляются медленно нарастающая боль и онемение в спине и ягодице, позже развиваются односторонний отек, слабость и нарушение чувствительности на ноге.
Среди паранеопластических осложнений РМЖ самыми частыми являются мозжечковая дегенерация и анти-(((синдром. При этом мозжечковые знаки появляются у 2/3 больных до выявления РМЖ. У большинства больных с паранеопластической дегенерацией мозжечка в крови обнаруживаются антитела (анти-Yo), направленные против клеток Пуркинье. Применение плазмафереза и иммуносупрессоров неэффективно. РМЖ был обнаружен в б из 11 описанных случаев анти-Кл-синдрома. Он заключается в периодическом появлении опсоклонуса, миоклонуса и туловищной атаксии. У всех таких больных обнаружены антинейрональные антитела (анти-Ri). Из 5 случаев паранеопластического синдрома "ригидного человека" 3 описаны при РМЖ. Синдром характеризуется флюктуирующей мышечной ригидностью и спазмами, а также наличием антител к глутаматдекарбоксилазе. У всех больных с РМЖ обнаруживаются антитела к 128-Kol нейрональному белку. Поэтому при обнаружении их у больного с синдромом "ригидного человека" следует искать РМЖ.
Рак яичников (РЯ) обычно не поражает нервную систему. Однако с совершенствованием терапии и удлинением жизни частота этих осложнений может возрастать. Метастазы в мозг редки (описано лишь 67 случаев). Чаще других метастазируют в мозг цистаденокарциномы. Однако РЯ - вторая по частоте причина паранеопластической дегенерации мозжечка. Результатом химиотерапии РЯ может быть полинейропатия.
При хорионэпителиоме метастазы в мозг клинически обнаруживаются у 10-20% больных, на аутопсии же они выявляются в 2/3 случаев. Часто в этих опухолях развиваются кровоизлияния, однако прогноз их лучше, чем при других метастатических опухолях, - 80-90% пациентов после химиотерапии и облучения живут достаточно долго. Если опухолевые клетки внедряются в стенки сосудов, возможно развитие неопластических внутричерепных аневризм. В этих случаях вероятно развитие САК и внутричерепных кровоизлияний.
Частота возникновения PC в США равна 50:100 000. Преобладание женщин не очень велико (1,76:1). Однако раннее (до 20 лет) и позднее (после 45 лет) начало болезни более характерно для женщин. По данным некоторых авторов, прогноз болезни у мужчин хуже, они чаще имеют прогрессирующую форму заболевания. Идиопатический ретробульбарный неврит чаще встречается у женщин, у них же чаще в дальнейшем развивается PC. Риск передачи заболевания ребенку выше, если больна мать, нежели отец.
Причины преобладания женщин, которые также просматриваются и при других иммунообусловленных заболеваниях (СКВ, миастения, ревматоидный артрит), неясны и, возможно, отражают сложные взаимодействия между генетическими, гормональными и иммунными факторами. ОК., беременность, эстрогены и прогестины могут предупреждать развитие или сглаживать проявления экспериментального аллергического энцефаломиелита, являющегося моделью PC.
Иммуносупрессорная терапия, назначаемая при PC, может способствовать преждевременному наступлению менопаузы. Предположительно, одновременный прием ОК с большим содержанием эстрогенов может снижать этот риск. Иммуносупрессоры также повышают риск дисплазии шейки матки и ее неопластического перерождения. Поэтому женщины, получающие такую терапию, должны раз в 6-12 мес осматриваться гинекологом.
Влияние менструального цикла на симптомы PC различно. У некоторых пациенток во время месячных наступает экзацербация. В таких случаях показан прием ОК или эстрогенов (премарин). У других же больных, напротив, отмечается смягчение симптоматики. 45-74% больных с PC отмечают сексуальную дисфункцию. 53-60% женщин жалуются на снижение либидо. Специфическими причинами сексуальной дисфункции являются нарушение вагинальной любрикации, отсутствие оргазма, снижение вагинальной чувствительности, утомляемость, спастика. Сексуальная дисфункция чаще всего сочетается с дизурическими нарушениями, что предполагает наличие бляшек PC в спинном мозге.
Частота обострении PC во время беременности не увеличивается, но несколько возрастает в первые 3 мес после родов. Риск послеродовых осложнений составляет 20-40%. В период беременности прием азатиоприна, циклоспорина, циклофосфана следует отменить; применяющим их следует избегать беременности, так как их прием в первые недели беременности - показание к прерыванию ее. Выраженные обострения у беременных следует лечить коротким курсом высоких доз кортикостероидов. Интерфероны противопоказаны беременным или кормящим матерям, но должны быть назначены сразу после родов для снижения риска послеродовых экзацербаций (некормящим). Тазовые нарушения встречаются при PC одинаково часто у мужчин и женщин. Однако женщины чаще жалуются на императивные позывы и неудержание мочи, а мужчины - на затруднение при мочеиспускании и задержку его. При дисфункции мочевого пузыря назначают: интраназальное введение десмопрессина при никтурии, имипрамин при гиперрефлекторном мочевом пузыре, празозин и клонидин при его диссинергии, урехолин и периодическую катетеризацию при нарушении эвакуации мочи.
Нервно-мышечные заболевания. Частота возникновения синдрома Гийена-Барре (СГБ) 1,7:100 000 при почти двукратном превалировании женщин. Заболевание у женщин после 60 лет встречается в 4 раза чаще, чем до 18 лет. СГБ может развиться и во время беременности, что усугубляет его течение - у беременных более выражены дыхательные нарушения, 33% из них нуждаются в проведении ИВЛ (по сравнению с 16% в отсутствие беременности). Смертность от этого заболевания также выше в период беременности.
При хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) весьма вероятны обострения заболевания во время беременности. Описаны также случаи ХВДП, обусловленные приемом ОК.
Нейропатия лицевого нерва во время беременности возникает чаще (45:100 000 по сравнению с 17:100 000). Лечение преднизолоном в I триместре беременности следует избегать.
Синдром запястного канала (СЗК) чаще всего встречается у женщин средних лет. Отмечено 3-кратное преобладание женщин с этой патологией. Поскольку большинство женщин с СЗК находятся в менопаузе или близки к ней, предполагается ведущая роль гормональных факторов в его патогенезе. Часты перименструальные обострения, при которых полезно назначение диуретиков. В остальном лечение традиционно.
Среди невралгических амиотрофий описаны семейные варианты. В этих случаях болезнь наследуется аутосомно-доминантно с высокой степенью пенетрантности патологического гена. У таких больных отмечаются повторные атаки фокальных болей с последующим развитием слабости в руке. В некоторых из этих семей у женщин первая атака возникает во время беременности или вскоре после родов. Описано также, что менархе учащает атаки в случае семейной плечевой плексопатии. Если слабость руки развивается после кесарева сечения, следует думать о повреждении плечевого сплетения во время наркоза. Кроме того, причиной плечевой плексопатии у женщин может быть вторичная интермиттирующая плексопатия, возникающая при РМЖ.
С 1991 г. в США практикуется подкожная имплантация норпланта в качестве контрацептивного средства. При этом возможно повреждение кожно-мышечного нерва и возникновение парестезий. При удалении подкожной системы симптомы исчезают.
У беременных женщин часто возникает неспецифическая боль в спине. Однако острая компрессия нервных корешков пролабированным диском редка, хотя беременность может вызвать предиспозицию к развитию грыжи диска в дальнейшем. Kelsey и соавт. показали, что чем больше у женщины выношенных беременностей, тем более высока вероятность развития у нее в дальнейшем грыжи диска. Вероятно, роль в этом играют как гормональная перестройка, так и механические факторы. Во время родов может повреждаться люмбосакральное сплетение, обычно нижняя его часть с развитием слабости в перонеальной группе мышц. Повреждение происходит, вероятно, вследствие прямого давления опускающейся головкой плода на сплетение и корешок S1. Беременность может спровоцировать нейропатию бедренного нерва, илиогипогастрального, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра.
В родах может повреждаться общий перонеальный нерв вследствие длительного положения согнутых в коленях ног. После родов у многих женщин развивается разной степени острое недержание мочи, а иногда и кала. Это происходит вследствие повреждения срамного нерва, который формируется из корешков S2-S4.
Эктопическое разрастание эндометрия (эндометриоз) поражает периферическую нервную систему нечасто. Эта ткань при данной локализации ведет себя как и везде, отвечая на гормональные стимулы и проявляясь кровотечением во время месячных.
Катамениальный ишиас - редкий синдром, связанный с эндометриозом. Неправильный диагноз может приводить к необоснованной ламинэктомии. Вначале ишиас является перименструальным, появляясь за 1-2 дня до менструации и продолжаясь несколько дней после нее. Боль локализуется в ягодице и по задней поверхности бедра. По мере прогрессирования болезни безболевые периоды укорачиваются и боль становится постоянной, усиливаясь во время menses. На этой стадии может быть слабость в ногах и даже паралич стоп. Боль обусловлена кровоизлиянием в эндометриальную ткань, расположенную по ходу седалищного нерва. В диагностике этого заболевания важную роль играют КТ и МРТ, которые могут обнаружить солидную массу на уровне большой седалищной выемки, накапливающую контраст. Лапароскопия с биопсией подтверждают диагноз. Эктопическая ткань эндометрия может разрушить поясничные позвонки, вызывая боль в пояснице, а также инвазируя люмбосакральное сплетение в забрюшинном пространстве. Эндометрий, локализованный внутри спинномозгового канала, может вызывать симптомы поражения спинного мозга, а также быть причиной спинального САК.
Среди больных миастенией до 50 лет женщин в 1,5-3 раза больше, чем мужчин. В отсутствие тимэктомии беременность в 1/3 случаев ухудшает течение болезни. Показано

 

ПРИНИМАЕМ К ОПЛАТЕ